Page 166 du livre
Fiche et carnet de suivi officinal
Les deux modèles du livre, à remplir à l’écran ou à la main puis à imprimer : la fiche de suivi, gardée à l’officine, et le carnet de suivi, remis au patient.
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Fiche de suivi officinal
Les consultations sont consignées dans une fiche de suivi officinal, qui peut être informatisée.
Modèle extrait du livre « Face au cancer avec mon pharmacien – Soins de support à l’officine » (page 166), Univers Santé Éditions – www.faceaucanceravecmonpharmacien.com
Carnet de suivi officinal
Le carnet de suivi officinal est remis au patient. À chaque passage à l’officine, on y reporte les éléments notés sur la fiche de suivi. Il sert aussi de mémorandum : coordonnées des soignants, conseils et annotations, et un espace pour les notes que le patient souhaite présenter à son médecin lors de la prochaine consultation.
Suivi à chaque visite
Faites glisser le tableau sur le côté pour voir les trois visites.
| Dates des visites à l’officine | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Effets secondaires | Évaluation (visite 1) | Soins de support (visite 1) | Évaluation (visite 2) | Soins de support (visite 2) | Évaluation (visite 3) | Soins de support (visite 3) |
| Poids | ||||||
| Moral | ||||||
| Fatigue | ||||||
| Douleur | ||||||
| Température | ||||||
Mes soignants
| Soignant | Nom | Téléphone |
|---|---|---|
| Oncologue | ||
| Médecin traitant | ||
| Pharmacien | ||
| Médecin en soins de support | ||
| Médecin de la douleur | ||
| Infirmier(ère) | ||
| Kinésithérapeute | ||
| Psycho-oncologue | ||
| Diététicien(ne) | ||
| Socio-esthéticien(ne) | ||
| Association | ||
| Autre |
Modèle extrait du livre « Face au cancer avec mon pharmacien – Soins de support à l’officine » (page 166), Univers Santé Éditions – www.faceaucanceravecmonpharmacien.com
Source : Face au cancer avec mon pharmacien – Soins de support à l’officine, Isidore Rubinstein, Hakima El Jabli, Anne-Claire Frey et Anaïs Zoeller, Univers Santé Éditions – page 166.